平成25年度　岐阜聖徳学園大学　入学試験要項

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� 24 �様式1 平成 年 月 日岐阜聖徳学園大学 学長 藤井�行 様 (フリガナ) 受験生氏名 印 住 所 〒 - 電話番号 平成25年度岐阜聖徳学園大学入試検定料免除申請書 このことについて、下記のとおり申請いたします。 志望学部 学部 (学科・課程) (専修・専攻) コース 保証人氏名 印 住 所 〒 - 電話番号 ※公的機関が発行する「罹災・被災証明書」を添付して申請をしてください。なお、被災により証明書等の発行が困難な場合など不明な点がありましたら、入試課に問い合わせてください。被災状況(罹災・被災証明書に基づき該当するものに○を付けてください) 1.家屋の全壊 2.家屋の半壊 3.家屋の一部損壊 4.その他の被災( )入試検定料免除申請書

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