岐阜聖徳学園大学　教育学部　学校インターンシップ　支援活動依頼記入用紙
　　　　　　　　　　　　　※大学記入欄
年度		学校コード		活動番号		
　必要事項をご記入ください。
教育委員会名
幼稚園名
学校名	
          　　 　 	
担当者名	
                                    TEL（　　　　）　　　　－	
メールアドレス		
自動車の使用	　可（駐車場　　　台）・　不可	バイクの使用	　　　可　・　不可	
希望学生がいなかった場合の連絡	必要　・　不要	連絡期限
（左欄　必要の場合）	　 　月 　　日（　　）まで
活動日の　　　　　日前まで	
※「希望学生がいなかった場合の連絡」“不要”の場合は希望者が出た場合のみご連絡させていただきます。
※「連絡期限」は大学から希望学生がいなかったことを連絡する期限です。希望の期限日時をご記入ください。
　◆支援活動の内容　（詳細な内容がある場合は別紙を添付してください）◆

　◆活動時間（期間・曜日・時限など）及び必要人数◆
　 ○曜日・時限等が決まっている場合
曜日	時間	人数	備考	
月・火・水・木・金　曜日	　　：　　～　　：	名		
月・火・水・木・金　曜日	　　：　　～　　：	名		
月・火・水・木・金　曜日	　　：　　～　　：	名		
月・火・水・木・金　曜日	　　：　　～　　：	名		
月・火・水・木・金　曜日	　　：　　～　　：	名		

　 ○曜日・時限が決まっていない場合

◆①から⑩で体験から得られる資質能力があれば選んでください(複数記入可）。◆
①生活習慣・学習習慣指導　②学校の安全　③ICT活用　④社会人としてのマナー
⑤外国語活動支援　⑥学級経営の実際　⑦児童生徒への特別な支援
➇教科指導　➈行事の実際　⑩その他（　　　　　　　　　　　　　）

　◆支援活動内容の詳細◆
　 具体的な活動内容（学生にあらかじめ連絡しておきたいことなど）、持ち物、服装などがあれば、こちらに記載してください。別紙に記載したものを添付していただいてもかまいません。