岐阜聖徳学園大学　　学校インターンシップ　支援活動依頼記入用紙
　　　　　　　　　　　　　※大学記入欄
年度		学校コード		活動番号		
　必要事項をご記入ください。
教育委員会名
幼稚園名
学校名	
          　　 　 	
担当者名	
                                    TEL（　　　　）　　　　－	
メールアドレス		
自動車の使用	　可（駐車場　　　台）・ 不可	バイクの使用	可　・　不可	
受 け 入 れ
申 込 期 限	・　　　月 　　日　（　　）
・　随時受入可	
備　考

※希望する学生がいましたら、本学教育実習課より随時、文書（必要に応じ事前に電話も）にてご連絡（情報提供）をさせていただきます。なお、希望学生がいなかった場合の連絡は、原則として割愛させていただきます。ただし、学校の受け入れ事情により、希望学生の有無等について事前の連絡が必要な場合など、「備考」欄にその旨ご記入ください。

　◆支援活動の内容　（詳細な内容がある場合は別紙を添付してください）◆

　◆活動時間（期間・曜日・時限など）及び必要人数◆
　 ○曜日・時限等が決まっている場合
曜日	時間	人数	備考	
月・火・水・木・金　曜日	　　：　　～　　：	名		
月・火・水・木・金　曜日	　　：　　～　　：	名		
月・火・水・木・金　曜日	　　：　　～　　：	名		
月・火・水・木・金　曜日	　　：　　～　　：	名		
月・火・水・木・金　曜日	　　：　　～　　：	名		
　 ○曜日・時限が決まっていない場合

◆体験から得られる資質能力について、次の中から選んでください(複数記入可）。◆
①生活習慣・学習習慣指導　②学校の安全　③ICT活用　④社会人としてのマナー
⑤外国語活動支援　⑥学級経営の実際　⑦児童生徒への特別な支援
⑧教科指導　⑨行事の実際　⑩児童生徒理解・生徒指導
⑪その他（　　　　　　　　　　　　　　　）

　◆支援活動内容の詳細◆
　 具体的な活動内容（学生にあらかじめ連絡しておきたいことなど）、持ち物、服装などがあれば、こちらに記載してください。別紙に記載したものを添付していただいてもかまいません。